昆明普瑞眼科醫院有限責任公司

打擊欺詐騙保 維護基金(jīn)安全

醫保基金(jīn)涉及國(guó)計(jì)民(mín)生(shēng)，與廣大人(rén)民(mín)群衆的(de)利益息息相(xiàng)關。近(jìn)年(nián)來(lái)，犯罪分子(zǐ)以住院補貼、低(dī)價醫療等名義大肆收集參保人(rén)醫保信息，僞造虛假病曆材料，騙取醫療保障基金(jīn)的(de)案件(jiàn)持續高(gāo)發，嚴重損害醫療保障制度健康發展。

醫保詐騙的(de)表現(xiàn)形式有(yǒu)哪些呢(ne)？一起來(lái)看(kàn)看(kàn)以下(xià)案例吧(ba)

醫保詐騙的(de)表現(xiàn)形式

1

自(zì)然人(rén)實施的(de)醫保詐騙行為(wèi)

分三類：第一類是通(tōng)過僞造病曆等相(xiàng)關報銷手續；第二類是冒用他(tā)人(rén)醫療保障卡就醫的(de)或将本人(rén)的(de)醫療保障卡借給他(tā)人(rén)使用的(de)；第三類是使用醫保卡購買藥品，進行倒賣從(cóng)中獲利的(de)。

2017年(nián)12月(yuè)，小(xiǎo)趙在南京某醫院做了腎移植手術。術後，小(xiǎo)趙需要服用拜新同、西(xī)羅莫司、百令膠囊等多種抗排異藥，每個(gè)月(yuè)所服藥物(wù)的(de)價值幾乎都(dōu)在萬元以上(shàng)，而有(yǒu)了醫保報銷之後，他(tā)僅需自(zì)費(fèi)2000元。術後住院治療期間(jiān)，小(xiǎo)趙在醫院公廁內(nèi)看(kàn)到一張高(gāo)價收藥的(de)小(xiǎo)廣告，聯系上(shàng)了小(xiǎo)廣告上(shàng)的(de)收藥人(rén)，在收藥人(rén)的(de)指導下(xià)，小(xiǎo)趙拿(ná)着出院時(shí)醫生(shēng)開(kāi)具的(de)處方單，前往揚州某醫院開(kāi)藥。拿(ná)到醫生(shēng)開(kāi)出的(de)藥後，他(tā)隻留下(xià)自(zì)己實際需要的(de)量，多出來(lái)的(de)那(nà)部分，轉手就以低(dī)價賣給了收藥人(rén)。

從(cóng)2018年(nián)初至2019年(nián)7月(yuè)，小(xiǎo)趙通(tōng)過這(zhè)種方式非法獲利3萬餘元。在此期間(jiān)，小(xiǎo)趙還(hái)幫助其他(tā)病友(yǒu)與收藥人(rén)搭線，于是有(yǒu)32名患者紛紛加入了倒賣藥品的(de)犯罪行列，在上(shàng)海(hǎi)、江蘇、安徽等地(dì)騙取醫保基金(jīn)75萬餘元。

2

醫療機(jī)構 醫保機(jī)構經辦機(jī)施醫保詐騙行為(wèi)

定點藥店的(de)詐騙行為(wèi)主要有(yǒu)：違規刷醫保卡，為(wèi)持卡人(rén)套取現(xiàn)金(jīn)或購買生(shēng)活用品等非醫用物(wù)品的(de)；提供僞造的(de)票(piào)據、為(wèi)他(tā)人(rén)開(kāi)具虛假發票(piào)的(de)；替參保人(rén)員(yuán)将價格低(dī)廉的(de)藥品換成價格昂貴的(de)藥品等。

2012年(nián)以來(lái)，被告人(rén)許某婷等人(rén)與醫療機(jī)構負責人(rén)、醫生(shēng)等共謀，利用本人(rén)或收集的(de)他(tā)人(rén)社會保障卡，在社會保障卡卡主未實際就診的(de)情況下(xià)，編造診療項目并使用社會保障卡在醫療機(jī)構刷卡支付，騙取醫保統籌基金(jīn)，後分配非法所得。其中，被告人(rén)許某婷、林(lín)某燕等收集他(tā)人(rén)醫保卡用于自(zì)己或他(tā)人(rén)作(zuò)案；被告人(rén)林(lín)某燕、王某記等作(zuò)為(wèi)思明(míng)德善堂第一門診部、思明(míng)德善堂第八門診部等醫療機(jī)構的(de)負責人(rén)或者醫生(shēng)，編造診療項目使用醫保卡支付，騙取醫保統籌基金(jīn)，涉案金(jīn)額從(cóng)216萬餘元到5萬9千餘元不等。
湖(hú)裏法院經審理(lǐ)認為(wèi)，被告人(rén)許某婷、林(lín)某燕等以非法占有(yǒu)為(wèi)目的(de)，結夥采取虛構醫療項目、騙刷藥物(wù)等方式，騙取醫療保險金(jīn)，已構成詐騙罪，依照(zhào)《中華人(rén)民(mín)共和(hé)國(guó)刑法》第二百六十六條等法律，判決林(lín)某某等九名被告人(rén)有(yǒu)期徒刑十一年(nián)至一年(nián)四個(gè)月(yuè)不等，并處罰金(jīn)人(rén)民(mín)币陸萬元至五千元不等，同時(shí)責令各被告人(rén)繼續退賠被害單位相(xiàng)關經濟損失。

3

參保人(rén)和(hé)醫療機(jī)構共同實施醫保詐騙行為(wèi)

定點醫院為(wèi)患者開(kāi)具虛假的(de)發票(piào)，通(tōng)過報銷的(de)手段進行醫保基金(jīn)詐騙；定點醫院和(hé)患者雙方共謀，将非醫保用藥寫為(wèi)醫保用藥。

2019年(nián)11月(yuè)3日(rì)，被告人(rén)劉某甲、胡某甲與張某乙三人(rén)完成收購原承包經營者的(de)股份後，開(kāi)始由劉某甲、胡某甲負責承包管理(lǐ)職工(gōng)醫院；2020年(nián)6月(yuè)2日(rì)，劉某甲、張某乙退出承包經營職工(gōng)醫院股份，由胡某甲一人(rén)承包經營職工(gōng)醫院至案發時(shí)。

自(zì)2019年(nián)11月(yuè)3日(rì)以來(lái)，因在經營過程中持續虧損，為(wèi)了減少虧損、增加經濟效益，劉某甲、胡某甲授意職工(gōng)醫院的(de)醫師(shī)、護士、職工(gōng)每提供一名住院患者資料給予提供者100元至200元的(de)好(hǎo)處費(fèi)，同時(shí)授意職工(gōng)醫院的(de)醫護人(rén)員(yuán)虛開(kāi)診療檢查項目、編造護理(lǐ)記錄、醫囑單、治療單、處方單、僞造病曆記錄、住院清單等資料達28人(rén)72次，騙取國(guó)家(jiā)醫保基金(jīn)145905.70元用于職工(gōng)醫院日(rì)常運行，其中2019年(nián)10月(yuè)26日(rì)至2020年(nián)6月(yuè)1日(rì)，劉某甲、胡某甲共同騙取國(guó)家(jiā)醫保基金(jīn)129506.64元；2020年(nián)6月(yuè)2日(rì)至案發時(shí)，胡某甲騙取國(guó)家(jiā)醫保基金(jīn)16399.06元。